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- effettuare un versamento di Euro 50,00 sul c/c postale n.11260585, intestato ad Accademia Italiana di Medicina Manuale;

- compilare e firmare il modulo SCHEDA ISCRITTO ANNO 2010;

- spedire quest’ultimo oltre alla ricevuta del versamento del c/c postale entro il 30.04.2010 a:

A.I.M.M. c/o Dott. Massimo GROPPI L.go N. Ciacci 44/B 58017 PITIGLIANO (GR)

A.I.M.M. - ACCADEMIA ITALIANA DI MEDICINA MANUALE

SCHEDA ISCRITTO ANNO 2010

 

DATI ANAGRAFICI E PROFESSIONALI

 

COGNOME:                                                                     NOME:                                                                       

 

NATO A:                                                                           IL:                                                                           

 

RESIDENTE   A:                                                                                                       PROV:                           

 

VIA/PIAZZA:                                                                                                             N°                                   

 

ANNO DI LAUREA:                                            UNIVERSITA’ DI :                                                              

 

SPECIALIZZAZIONI CONSEGUITE:                                                                                                                 

 

                                                                                                                                                                 

 

CORSI DI FORMAZIONE IN MEDICINA MANUALE EFFETTUATI:                      ______________________ 

                                                                                                                          __________________               

 

                                                                                                                                                                 

 

ATTIVITA’ PROFESSIONALE SVOLTA:                                                                                                 

 

ISCRIZIONE ALLA SEZIONE DI MEDICINA MANUALE S.I.M.F.E.R.:         SI        NO

 

RECAPITI  PRESSO I QUALI IL SOCIO RICHIEDE DI ESSERE CONTATTATO

 

INDIRIZZO:    VIA/PIAZZA                                                                                                   N°                     

 

 LOCALITA’                                                                                                 PROV:               CAP:                 

 

TELEFONO:                                                                                                                                                    

 

E:MAIL:                                                                                                                                                            

 

AUTORIZZAZIONE ALLA DIFFUSIONE DEI DATI PERSONALI (DL 196 30.06.03)

 

o Autorizzo i membri del Consiglio Direttivo della Accademia Italiana di Medicina Manuale a pubblicare i seguenti dati personali sulle pagine web di proprietà della stessa Associazione:

 

Cognome:                                                                         Nome:                                                                    

 

Via/Piazza:                                                                                                   N°                                                

 

Località                                                                              Prov.:                                            CAP:                 

 

Telefono:                                                                                                                                                          

 

0 Non autorizzo i membri del Consiglio Direttivo della Accademia Italiana di Medicina Manuale a rendere pubblici dati personali.

 

Data:                                                       Firma:

 

 

 

N.B.: Al fine di consentire una ottimale corrispondenza tra segreteria ed iscritto, si raccomanda di compilare correttamente, completamente ed in stampatello la presente scheda.